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Bulletin d'adhésion à l'Alliance 2

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Prénom :
Date de naissance :
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Code Postal :		Ville :
Tél :		Portable :
Email :		Fax :
Membre bienfaiteur :	75 €uros
Membre actif / Simple :	40 €uros
Couple :	50 €uros
Demandeur d'emploi / autres :	15 €uros
Don :
Je règle :	Par chèques libellés à l’ordre de : ASSOCIATION ALLIANCE 2 En espèce
Date :		Signature :
	Alliance 2 111 Ave. Victor Hugo. 75784 Paris Cedex 16.


Bienvenue parmi nous Si vous souhaitez participer aux activités de l'Alliance 2, n'hésitez pas à nous le faire savoir. Merci.